1. Genel Bilgiler ve Kullanım Amacı
Bu başvuru formu Art&Smile Dental Clinic (“Art&Smile”)tarafından hazırlanmış olup 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanununun 13’üncü maddesi kapsamında “Veri sorumlusuna yapılacak başvuru” için kullanılır.
Başvuru sahibine, talebinin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak cevap verilecektir; ancak ayrıca bir maliyet doğması halinde Art&Smile, Kişisel Verileri Koruma Kurulunca belirlenecek tarifeye göre tarafınızdan ücret talep edebilecektir.
2. Başvuru Yolu
Başvurunuzu bu formu doldurarak, bu form haricinde dilediğiniz başkaca bir yazılı metin sunarak veya Kişisel Verileri Korumu Kurulunca belirlenen her türlü yöntemle ve aşağıda yer alan iletişim kanallarından şahsen, posta ya da kargo yoluyla teslim ederek gerçekleştirebilirsiniz:
Unvan : Artnsmile Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği Limited Şirketi
Adres : Yaşamkent Mah. 3158 Cad. No:32C/6 Çankaya / ANKARA
Telefon : 0312 217 20 22
E-posta : artnsmileclinic@gmail.com
KEP : artnsmile@hs01.kep.tr
3. Veri Sahibi Bilgileri
|
Adı soyadı |
|
|
T.C. No |
|
|
İletişim adresi |
|
|
Telefon numarası |
|
|
E-posta |
|
4. Talep Sonucunun İletilmesi
|
Talebiniz sonucunun size ulaştırılmasını istediğiniz iletişim kanalını işaretleyiniz. |
|
|
Sonuç E-posta hesabıma gönderilsin |
☐ |
|
Sonuç adresime postalansın |
☐ |
5. Başvuru Konusu
Başvuru konunuzu ve talebinizi aşağıya yazabilirsiniz.
6. Veri Sahibi Beyanı
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca yapmış olduğum başvurunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.
|
VERİ SAHİBİ |
|
|
Adı Soyadı |
|
|
Başvuru Tarihi |
|
|
İmza |
|